Форма сообщения о побочных реакциях на лекарственные препараты

Общая информация

Полное имя пациента

Номер амбулаторной медицинской карты

Дата рождения

Гендер

Мужчина

Женщина

Исход нежелательного явления/побочного эффекта

Восстановлено

Восстановление

Без изменений

Неизвестно

Выздоровел с последствиями

Смерть, не связанная с побочным эффектом лекарственного средства

Смерть, возможно связанная с побочным эффектом лекарственного средства

Смерть в результате побочного действия лекарственного средства

Дата появления побочного действия/нежелательного явления

Время появления побочных реакций/нежелательных явлений

Дата принятия решения по ADR/AE

Срок устранения нежелательных явлений (НЯ)

Описание нежелательных реакций/побочных эффектов (включая соответствующие лабораторные и инструментальные данные)

Категория нежелательных явлений (НЯ)

Смерть пациента

Угрожающее жизни

Госпитализация амбулаторного пациента

Длительная госпитализация

Долгосрочная нетрудоспособность, утрата трудоспособности

Врождённые аномалии

Другие важные медицинские события

Ни одно из вышеперечисленных

Информация о веществе, подозреваемом в том, что оно является наркотиком (SD)

Название препарата, лекарственная форма

Производитель, Страна

Номер партии

Показания к применению

Однократная доза

Частота применения

Способ введения

Начало терапии SD

Завершение терапии SD

Информация о сопутствующих лекарственных препаратах (за исключением препаратов, применяемых для коррекции PR)

Первый препарат

Сопутствующие лекарственные препараты

Показания

Однократная доза

Частота применения

Способ введения

Начало лечения при одновременном приеме других лекарственных средств

Завершение лечения с одновременным приемом других лекарственных средств

Второй препарат

Сопутствующие лекарственные препараты

Показания

Однократная доза

Частота применения

Способ введения

Начало лечения при одновременном приеме других лекарственных средств

Завершение лечения с одновременным приемом других лекарственных средств

Третье лекарство

Сопутствующие лекарственные препараты

Показания

Однократная доза

Частота применения

Способ введения

Начало лечения при одновременном приеме других лекарственных средств

Завершение лечения с одновременным приемом других лекарственных средств

Другая важная информация (диагнозы, аллергии, беременность с указанием срока и т. д.)

Методы коррекции PR

Прекращение использования PLS

Да

Нет

Сопровождалось ли прекращение действия PLS исчезновением PR?

Да

Нет

Повторное назначение PLS?

Да

Нет

Наблюдалось ли повторное появление PR после повторного назначения PLS?

Да

Нет

Изменение дозировки PLS

Да

Нет

Возникает ли рецидив PR/OE после изменения схемы дозирования?

Да

Нет

Корректировка PR не проводилась

Да

Нет

Медикаментозное лечение ПР/ОЭ (указать препараты, дозировку, продолжительность применения)

Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПР и ПЛС

Информация о лице, сообщившем о проблеме

ФИО

Номер телефона

Электронная почта

Название и местонахождение медицинского учреждения или заявителя